Los servicios integrales para las personas mayores dependientes

Los servicios integrales para las personas mayores dependientes

Por N├ęlida Redondo

Los costos de la dependencia y el bienestar de las personas mayores son un tema candente para los sistemas sociosanitarios, para las familias, y para los propios ancianos. ┬┐Qu├ę hay que modificar pensando en el futuro?
 
Doctora en Ciencias Sociales. UBA. Mag├şster en Sociolog├şa FLACSO


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El alargamiento del promedio de la vida humana genera nuevos retos para los sistemas de salud p├║blica de los pa├şses envejecidos de Am├ęrica latina, entre los que se destaca la necesidad de programar cuidados y asistencia m├ędica adecuada a las necesidades de las personas mayores con enfermedades cr├│nicas discapacitantes. Las enfermedades infecciosas agudas son sensibles a las campa├▒as tradicionales de la salud p├║blica, basadas en el saneamiento ambiental, la vacunaci├│n y el control de los transmisores. Si bien sus consecuencias son graves, la duraci├│n de la enfermedad aguda suele ser comparativamente breve y el trastorno por lo general responde apropiadamente al tratamiento con la moderna farmacolog├şa. En cambio, las enfermedades cr├│nicas son m├ís pertinaces: su curso es prolongado y va acompa├▒ado de una creciente discapacidad que, con frecuencia, provoca una p├ęrdida de independencia o autonom├şa.

A partir de la d├ęcada de 1990 comenz├│ en los pa├şses miembros de la Organizaci├│n para la Cooperaci├│n y el Desarrollo Econ├│mico (OCDE) la preocupaci├│n estatal por los servicios de atenci├│n y ayuda disponibles en esos momentos para las personas mayores que, a causa de la evoluci├│n de enfermedades cr├│nicas, perd├şan la autonom├şa para su mantenimiento cotidiano. El pronunciado aumento de la demanda de plazas de internaci├│n en hogares geri├ítricos constituy├│ un llamado de atenci├│n para los gobiernos de los pa├şses con poblaciones envejecidas.

Hasta esos a├▒os, las pol├şticas p├║blicas se concentraban en ofrecer soluciones institucionales, hospitales u hogares para personas mayores indigentes. En cambio, la atenci├│n de la ampl├şsima mayor├şa de personas fr├ígiles y dependientes se basaba en el esfuerzo de los familiares, m├ís espec├şficamente de las mujeres, que prove├şan cuidados personales sin costo para el presupuesto p├║blico pero con una enorme carga para ellas mismas.

Progresivamente, tanto en los pa├şses europeos como en los de Am├ęrica del Norte, Ocean├şa y Jap├│n se profundiz├│ la perspectiva cr├ştica acerca de la limitada oferta de servicios dirigidos a las personas de edad avanzada dependientes. Se generaron entonces alternativas innovadoras, con perfiles de servicios diversificados, que en la actualidad se proponen confluir de manera integrada para proporcionar el mayor bienestar posible a las personas que requieren ayuda en su vida diaria. En todos los pa├şses con poblaciones envejecidas hoy se debate acerca del costo de estos servicios de larga duraci├│n y de qui├ęn es la responsabilidad por su financiamiento. Los costos de la dependencia y el bienestar de las personas dependientes son un tema candente para los sistemas sociosanitarios, para las familias y para las mismas personas mayores.

En los pa├şses de Am├ęrica latina no se han desarrollado hasta el momento programaciones integrales e integradas de cuidados de larga duraci├│n para las personas mayores en situaci├│n de fragilidad y dependencia. Ello se debe, en parte, a que el fen├│meno demogr├ífico es reciente, por lo que no se ha generado la debida ÔÇťconciencia socialÔÇŁ de la estructura de edades de las poblaciones. Por otra parte, inciden factores culturales: en nuestros pa├şses se suele considerar que la atenci├│n de las personas mayores en situaci├│n de fragilidad y dependencia es un problema de ├şndole privada que se resuelve dentro del ├ímbito familiar. Para aquellos casos en que no existan hijos adultos capaces o se registren graves fallas en las redes de ayuda primaria, los servicios de salud estatales y paraestatales ofrecen pr├ícticamente como ├║nica alternativa la institucionalizaci├│n geri├ítrica cr├│nica.

1. Los servicios sociosanitarios integrados para personas mayores dependientes

Los sistemas de cuidados de larga duraci├│n para personas mayores dependientes comprenden dos tipos de servicios: a) los servicios de atenci├│n m├ędica, y b) los servicios personales y ambientales ofrecidos por las familias o por personal contratado en los hogares particulares, y por las instituciones de larga estad├şa en los casos de las personas mayores internadas. Los servicios de atenci├│n m├ędica no pueden prestarse en domicilio si es que las personas dependientes no poseen convenientemente satisfechos sus requerimientos de cuidados personales y de confort ambiental. Los costos de este segundo tipo de servicios, a su vez, pueden ser erogables, es decir, ocasionar un gasto monetario, o bien no erogables, o sea, no ocasionan gasto monetario pero insumen un esfuerzo personal que tiene un costo para el familiar o allegado que lo realiza.

1.1. Los servicios de atenci├│n m├ędica para personas dependientes

Los servicios de atenci├│n m├ędica se han adaptado a las necesidades de las personas mayores dependientes. En particular, se verifica en la actualidad el crecimiento de la oferta de servicios m├ędicos en domicilio que est├ín dirigidos a aquellos pacientes que presentan morbilidades complejas, deterioro funcional severo, m├║ltiples internaciones en cortos periodos de tiempo, ancianos con criterios de fragilidad, dificultades en el seguimiento ambulatorio y/o enfermedades discapacitantes (neurodegenerativas, enfermedades cr├│nicas en estadio avanzado, pacientes en riesgo de ca├şdas y fracturas, pacientes con secuelas vasculares, pacientes con inmovilidad y sus complicaciones).

Los objetivos de los programas de atenci├│n m├ędica en domicilio son:

  • Mejorar la calidad de atenci├│n a aquellos pacientes con dificultades en el seguimiento ambulatorio.
  • Prevenir el deterioro funcional.
  • Prevenir o retardar el ingreso a instituciones geri├ítricas.
  • Prevenir la hospitalizaci├│n.
  • Mejorar la calidad de vida
  • Disminuir el n├║mero de consultas a emergencias domiciliarias.
  • Disminuir el n├║mero de consultas al servicio de emergencia del hospital.
  • Realizar programas preventivos: Prevenci├│n de ca├şdas. Vacunaci├│n antigripal. Talleres de entrenamiento para cuidadores. Seguimiento de enfermedades trazadoras (insuficiencia card├şaca, s├şndromes demenciales, EPOC, inmovilidad post fracturas de cadera, etc.).

En general, los servicios de atenci├│n m├ędica en domicilio est├ín conformados por un coordinador m├ędico y un trabajador social o case manager, e incluye m├ędicos de distintas especialidades. El equipo de salud del programa se conforma con m├ędicos entrenados en atenci├│n domiciliaria de ancianos vulnerables, licenciados en enfermer├şa o enfermeros, licenciados/as en trabajo social, terapistas ocupacionales, licenciados en rehabilitaci├│n.

En la Argentina es pr├ícticamente inexistente una oferta de servicios con las caracter├şsticas precedentemente descriptas. S├│lo dos tradicionales hospitales privados de comunidad organizaron recientemente en la ciudad de Buenos Aires programas de cuidados m├ędicos en domicilio para pacientes dependientes asociados a sus planes de medicina prepaga. La novedad de ambos programas en domicilio es que est├ín focalizados en pacientes cr├│nicos, no son cuidados sub-agudos para apoyar la externaci├│n hospitalaria ni cuidados paliativos para enfermos terminales de c├íncer.

Con la excepci├│n de estos dos valiosos y exitosos ejemplos, no se registra en nuestro pa├şs la expansi├│n de este tipo de experiencias en los ├ímbitos de las obras sociales ni en el sistema p├║blico de salud. La base institucional-hospitalaria sobre la que se ofrecen las prestaciones m├ędicas en la actualidad obliga a costosos traslados de las personas mayores fr├ígiles y dependientes, y constituye un obst├ículo de importancia para la adecuada y oportuna atenci├│n de sus afecciones.

1.2. Los servicios personales y sociales para las personas dependientes

Las personas dependientes requieren, adem├ís de atenci├│n m├ędica accesible y oportuna, el adecuado apoyo personal y confort ambiental en su domicilio, ya sea que vivan en sus hogares particulares o que residan en una instituci├│n de larga estad├şa.

En los domicilios particulares, los servicios socioambientales pueden ser provistos de manera informal por la familia conviviente, o mediante la contrataci├│n de personal especializado, siempre a cargo de las familias. En todos los casos se consideran imprescindibles, por lo menos: a) la higiene personal; b) el aseo personal; c) la nutrici├│n adecuada; d) la higiene del ambiente; e) la higiene de la ropa; f) la movilizaci├│n o ejercitaci├│n sistem├íticas; g) la correcta toma de los medicamentos; h) la adecuada provisi├│n de insumos y cosm├ętica; i) la vivienda con adecuada ventilaci├│n y calefacci├│n, entre los aspectos m├ís destacados.

Una investigaci├│n en hogares geri├ítricos del ├ürea Metropolitana de la Ciudad de Buenos Aires, que realizamos el a├▒o pasado, puso en evidencia que en la jurisdicci├│n con el envejecimiento demogr├ífico m├ís pronunciado del pa├şs, la internaci├│n geri├ítrica de larga estad├şa es pr├ícticamente la ├║nica alternativa disponible para las personas mayores que necesitan alg├║n tipo de cuidado cotidiano y viven en hogares unipersonales, o para las personas que tienen niveles m├ís elevados de dependencia y habitan en hogares en los que todos sus integrantes son tambi├ęn personas mayores.

La investigaci├│n puso de manifiesto que la internaci├│n de largo plazo de las personas de edad dependientes se financia, de manera casi exclusiva, privadamente, con el dinero del propio internado o con el aporte de sus familiares. Las obras sociales y los gobiernos locales s├│lo internan en este tipo de instituciones a personas con problemas sociales, fundamentalmente falta de vivienda y pobreza, tengan o no dependencia. En s├şntesis, la situaci├│n en la materia se asemeja a la que imperaba en los pa├şses de la OCDE durante la d├ęcada de 1980, antes de la reforma de sus sistemas sociosanitarios.

2. La programación de servicios integrados para personas mayores frágiles y dependientes

La programación de servicios integrados para personas mayores frágiles y dependientes es una tarea compleja, cuyo abordaje involucra la participación de distintos niveles gubernamentales, del sector privado, del no gubernamental, de las familias, del entorno comunitario y de las mismas personas mayores, objetivo de la referida programación.

Existe actualmente consenso en destacar las ventajas de la permanencia en su vivienda y, por lo tanto en su comunidad, de las personas mayores con dependencia, cualquiera sea el tipo de hogar multigeneracional, unigeneracional o unipersonal en el que residan. Además, hay completo consenso en que no basta con garantizar la sobrevivencia de las personas mayores con discapacidades, es además necesario facilitar su integración social, con el pleno mantenimiento de su dignidad e independencia.

El ├ęnfasis puesto en la permanencia de las personas mayores dependientes en sus domicilios no implica desconocer que en algunas circunstancias resulte mejor o m├ís eficiente optar por la residencia en instituciones de larga estad├şa. El ├ímbito de vida en las instituciones colectivas se regula actualmente seg├║n nuevas orientaciones que garantizan el respeto de los derechos de las personas dependientes a controlar las decisiones sobre su propia vida, a la intimidad y a la privacidad.

2.1. La oferta de servicios integrados para cuidados personales y dom├ęsticos basados en la comunidad

El marco conceptual desarrollado por la Organizaci├│n Panamericana de la Salud (OPS) para el desarrollo de una red de servicios para personas mayores con discapacidad contiene el detalle exhaustivo de las acciones que deben integrarse en una programaci├│n destinada a apoyar a quienes viven solos o a los grupos familiares que cuidan a sus parientes mayores fr├ígiles o dependientes. El referido documento clasifica cuatro categor├şas de programas o pol├şticas:

  • El apoyo econ├│mico complementario.
  • El apoyo ambiental.
  • Los programas de apoyo comunitario.
  • Los servicios de asistencia domiciliaria y de atenci├│n paliativa.

La oferta de los distintos tipos de prestaciones incluye la utilizaci├│n de las nuevas tecnolog├şas e involucra el esfuerzo del sector privado, de organizaciones no gubernamentales, de los organismos p├║blicos, as├ş como de las familias y de los mismos interesados.

Los servicios integrados para el apoyo a las personas dependientes abarcan un variado conjunto de prestaciones para el cuidado dom├ęstico y personal en domicilio, centros comunitarios de apoyo, viviendas asistidas, hasta las instituciones de larga estad├şa con oferta de cuidados durante las 24 horas. La variedad y flexibilidad de la oferta permiten la elecci├│n seg├║n las preferencias, los recursos, y las necesidades individuales.

2.2. El dise├▒o de los servicios de atenci├│n m├ędica para personas mayores y dependientes

El impacto del envejecimiento demogr├ífico sobre los costos del sistema de salud es todav├şa poco conocido. Es sabido que las personas mayores utilizan con m├ís intensidad y frecuencia los servicios de atenci├│n m├ędica. Sin embargo, el aumento de los gastos en salud que se registra en todos los pa├şses con envejecimiento demogr├ífico se debe, en gran medida, a la creciente utilizaci├│n de alta tecnolog├şa m├ędica antes que a la mayor intensidad de utilizaci├│n de los servicios generales.

M├ís all├í de las controversias, el envejecimiento de las poblaciones exige a los sistemas de salud transparencia de informaci├│n para identificar las prestaciones que alcanzan la mayor efectividad con igual o menor gasto. Asimismo, la comorbilidad y la plurimedicaci├│n que con frecuencia caracterizan la situaci├│n de salud-enfermedad en las edades avanzadas requieren la unificaci├│n del criterio m├ędico. Por tal motivo, la fragmentaci├│n de la atenci├│n es un indicador de mala calidad en el dise├▒o y el funcionamiento del sistema de atenci├│n m├ędica geri├ítrico. Est├ín disponibles actualmente, a bajo costo, herramientas inform├íticas para la aplicaci├│n de la historia cl├şnica unificada, la ventanilla ├║nica de acceso, la central telef├│nica para turnos y la teleasistencia, por citar algunos de los elementos fundamentales e indispensables para la adecuada atenci├│n m├ędica de las personas mayores.

La atenci├│n m├ędica geri├ítrica se propone aumentar los a├▒os de vida libres de discapacidad y dependencia. Para alcanzar este objetivo, el sistema debe orientarse a la prevenci├│n y evitar la demanda tard├şa o inoportuna. Por este motivo, es imprescindible la progresiva implantaci├│n de servicios de atenci├│n ambulatoria de base comunitaria, distribuidos en una amplia red de instalaciones que facilite el acceso sin necesidad de utilizar medios de transporte, incluyendo la atenci├│n programada en el domicilio para las personas con dependencia persistente.

3. Conclusiones y recomendaciones.

Seg├║n las proyecciones, m├ís de un mill├│n de personas de 80 a├▒os y m├ís vivir├ín en la Argentina en las pr├│ximas d├ęcadas. Hasta el momento, el aumento de la proporci├│n de personas de edad extrema est├í asociado al incremento de la dependencia. Los servicios sociosanitarios no est├ín todav├şa preparados para la correcta atenci├│n de las necesidades de las personas mayores.

Por un lado, las instituciones de larga estad├şa p├║blicas o de organizaciones sin fines de lucro prestan servicios a personas mayores autov├ílidas carentes de recursos, pero no ofrecen plazas para las personas dependientes. Una prioridad, entonces, es su reconversi├│n edilicia y funcional para la atenci├│n diferenciada de dos tipos de problemas sociosanitarios de distinta ├şndole: a) viviendas con servicios para las personas mayores sin dependencia o con niveles bajos de la misma, carentes de recursos, y b) instituciones de larga estad├şa con cuidados de 24 horas para personas con dependencia severa.

Por otro lado, el sistema de atenci├│n m├ędica p├║blico y el de algunas obras sociales masivas posee todav├şa importantes obst├ículos de acceso que perjudican especialmente a las personas de edad extrema. En estos sistemas es imprescindible la implantaci├│n de servicios de atenci├│n m├ędica geri├ítrica de base comunitaria, con las caracter├şsticas descriptas, para el control de la salud y el desarrollo de los programas de prevenci├│n de la discapacidad y la dependencia.

La introducci├│n y la utilizaci├│n de las tecnolog├şas de informaci├│n y comunicaci├│n (TICs) son ineludibles para la gesti├│n de servicios sociosanitarios dirigidos a las personas mayores. Las TICs no s├│lo son de fundamental importancia para asegurar la integralidad de las acciones y facilitar la comunicaci├│n de los usuarios: tambi├ęn son indispensables para la realizaci├│n de estudios cl├şnicos que permitan basar los protocolos de atenci├│n geri├ítrica en la evidencia.

La adaptaci├│n de los servicios sociosanitarios al escenario demogr├ífico de los grandes centros urbanos argentinos requiere esfuerzo de programaci├│n pero no demanda importantes costos de inversi├│n. Existe suficiente evidencia internacional acerca de la enorme satisfacci├│n de las personas mayores y sus familias con esta modalidad de servicios, al mismo tiempo que mediante su implantaci├│n disminuyen o se estabilizan los costos de la atenci├│n m├ędica aunque aumente la edad de los usuarios.

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